Rezeptupload

Persönliche Kontaktdaten

Vorname*

Nachname*

Telefon*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

* auszufüllende Pflichtfelder

Folgende Datei-Formate werden unterstützt:
PDF, PNG, JPG, JPEG, TIF oder GIF (Maximale Dateigröße: 10 Mb)

Ihre Mitteilung an uns (optional)

Hiermit bestätige ich, dass ich die auf dem Rezept angegebene Person oder deren gesetzlicher Vertreter bin und dass meine Angaben der Wahrheit entsprechen.

Die Bestimmungen zum Datenschutz habe ich gelesen und hiermit akzeptiert.

Ich beauftrage verbindlich und ausschließlich die Sanitätshaus Riepe GmbH & Co. KG mit der Bearbeitung des hier gewählten Rezeptes.
Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Fahne aus.

Bitte beachten Sie:
Der Versand des Rezepts ersetzt nicht das persönliche Gespräch.
Nach dem Eingang Ihres Rezepts erfolgt eine Beratung und Versorgung in der Filiale, um eine bestmögliche Versorgung mit höchster Qualität ganz unkompliziert zu garantieren!